尊敬的家长：
今年暑假，学校将进行“校安工程”，为了确保学生安全，请您能认真准确填写下表。感谢您的配合与支持！
填表人：（ ）年级（ ）班 学生家长
1、家庭情况调查：
现居住地址： 所属街道居委： 家庭电话：
|
家庭主要成员 |
称谓 |
姓 名 |
年龄 |
工作单位（目前） |
职务 |
单位地址 |
联系电话 |
休息日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2、本学期孩子上学接送情况
送学生上学人员（ ） A、父母 B、爷爷奶奶（外公、外婆） C、亲戚朋友 D、花钱雇人 E、学生自己来校
接学生放学人员（ ） A、父母 B、爷爷奶奶（外公、外婆） C、亲戚朋友 D、花钱雇人 E、学生自己来校
接送工具（ ） A、自行车 B、电瓶车 C、燃气助动车或摩托车 D、公交车 E、各类机动车 F、步行
其他情况说明：
东兰路小学教导处
2010年4月
